Faites référencer votre structure

Remplissez ce formulaire si vous souhaitez apparaître sur la carte des prothésistes capillaires. Après validation par les administrateurs du site, votre structure sera référencée dans notre annuaire et géolocalisée sur notre carte interactive dans les 10 jours ouvrés.

Attention :

  • les champs incomplets ne seront pas pris en compte ;
  • les formulaires envoyés en double seront automatiquement supprimés.

Avant de compléter le formulaire, nous vous invitons à prendre connaissance des conditions d’adhésion à la carte des prothésistes capillaires de l’Institut national du cancer et de la politique de protection des données à caractère personnel.

Pour toute question, vous pouvez envoyer un mail à perruques@institutcancer.fr.

Les champs suivis de * sont obligatoires

1°) J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements concernant mon organisme.

2°) Je m’engage à respecter les obligations décrites dans les conditions générales d’adhésion à la carte des prothésistes capillaires et je suis informé(e) qu'en cas d'irrégularités ou de non-respect de nos engagements, la référence de mon organisme sur la carte pourra être suspendue.

Pour visualiser un nouveau code ou écouter le code, utilisez les boutons à côté de l'image.