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Pratiquée dans certains cas de mélanome, l’exérèse du ganglion sentinelle consiste à retirer les ganglions lymphatiques les plus proches du mélanome. L'objectif est de vérifier s'ils contiennent ou non des cellules cancéreuses. Cette intervention chirurgicale permet d’évaluer le stade de la maladie et d’orienter la suite du traitement, sans recourir systématiquement à un curage ganglionnaire.
Objectifs de l'exérèse du ganglion sentinelle
On appelle exérèse du ganglion sentinelle l’intervention qui consiste à retirer le ou les ganglions lymphatiques situés dans la zone de drainage du mélanome. Cela permet de vérifier, par examen anatomopathologique, s’ils contiennent ou non des cellules cancéreuses (aussi appelées micrométastases).
En renseignant sur l’envahissement ou non des ganglions, l’exérèse du ganglion sentinelle permet de préciser le stade du cancer, ce qui est indispensable pour décider d’un éventuel traitement complémentaire à la chirurgie. Si le ganglion sentinelle est envahi, le traitement proposé comprend, un traitement complémentaire pendant une durée d’un an. Il n’y a pas lieu de réintervenir au niveau ganglionnaire en pratiquant un curage ganglionnaire.
L’atteinte du ou des ganglions analysés donne également une indication pronostique. Le risque de récidive du mélanome est en effet plus important pour les patients un ganglion sentinelle que chez ceux chez qui il est indemne.
Indications et contre-indications
L’exérèse du ganglion sentinelle, qui est pratiquée par une équipe entraînée, n’est pas recommandée de façon systématique. Elle est indiquée pour les mélanomes dont l’épaisseur est égale ou supérieure à 1 millimètre, sans ganglion palpable ou atteinte visible à l’échographie (c’est-à-dire pour les stades IB à IIC). Elle peut être proposée pour des mélanomes dont l'épaisseur est comprise entre 0,8 et 1 millimètre ou inférieur à 0,8 millimètre qui présente une ulcération (destruction de l’épiderme visible).
Enfin, l’exploration du ganglion sentinelle n’est recommandée que si un traitement systémique complémentaire est envisageable et accepté par le patient.
Déroulement de l’exérèse du ganglion sentinelle
Lorsqu’elle a lieu, l’exérèse du ganglion sentinelle se déroule en même temps que l’exérèse élargie, sous anesthésie générale.
Afin de localiser le ou les ganglions sentinelles, un produit est injecté au voisinage de la tumeur, par un médecin nucléaire. Deux produits sont le plus souvent utilisés : un colorant appelé bleu patenté ou un produit radioactif (sans danger pour le patient). Parfois, ces deux produits sont associés.
L’injection de la substance radioactive se fait quelques heures avant l’intervention chirurgicale. L’injection de colorant bleu a lieu en salle d’opération, quelques minutes avant la recherche des ganglions.
Le produit (colorant ou substance radioactive) est absorbé par les vaisseaux lymphatiques et circule jusqu’aux premiers ganglions (le ou les ganglions sentinelles) en amont du mélanome.
Lorsque le produit utilisé est une substance radioactive, le ou les ganglions sont localisés grâce à une scintigraphie effectuée par un médecin nucléaire avant l’intervention et à une sonde peropératoire utilisée par le chirurgien pendant l’opération. S’il a choisi le colorant, le chirurgien recherche, pendant l’intervention, le ganglion teinté de bleu.
Le chirurgien retire le ou les ganglions en faisant une petite incision au-dessus d’eux. Le plus souvent, cette incision n’est pas réalisée au même endroit que celle de l’exérèse de la tumeur. Il y a donc deux cicatrices.
Selon l’emplacement du mélanome, les ganglions atteints peuvent siéger à différents endroits. Le chirurgien les retire en faisant une incision au-dessus d’eux :
- lorsque le mélanome est situé sur le bras ou sur la partie supérieure du tronc, ce sont les ganglions axillaires (de l’aisselle) qui sont enlevés
- lorsque le mélanome est situé sur un membre inférieur ou sur la partie inférieure du tronc, ce sont les ganglions inguinaux (de l’aine) qui sont concernés
- lorsque le mélanome est situé sur la tête, le cou ou la partie supérieure du tronc, ce sont les ganglions cervicaux (du cou) qui peuvent être atteints.
Lors de cette opération, un à trois ganglions lymphatiques sont habituellement enlevés.
L'exérèse des ganglions sentinelles (© Pierre Bourcier)
Résultats de l’analyse du ganglion sentinelle
Le ou les ganglions enlevés sont ensuite envoyés au laboratoire afin d’être analysés au microscope. Les résultats sont disponibles 2 à 3 semaines après l’intervention. On parle de ganglions positifs lorsqu’ils contiennent des micrométastases du mélanome et de ganglions négatifs lorsqu’ils n’en contiennent pas.
Si le ganglion sentinelle contient des cellules de mélanome (ganglion positif), il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire systématique et immédiat pour la majorité des patients. Dans cette situation, un traitement complémentaire, dit adjuvant, est indiqué.
Si le ganglion sentinelle est négatif, le risque que des micrométastases soient présentes dans d’autres ganglions et le risque de récidive du mélanome sont faibles. Les autres ganglions lymphatiques sont donc laissés en place.