Cancer de la prostate : quels traitements ?
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Les cancers de la prostate peuvent être abordés de différentes manières selon leurs caractéristiques. Plusieurs modalités peuvent être proposées, seules ou en association : surveillance, chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie, hormonothérapie, chimiothérapie.
Vous trouverez ici les principales possibilités thérapeutiques en fonction de l’étendue du cancer au moment du diagnostic. Toutes les situations ne sont pas décrites, et les différentes modalités ne sont pas classées par ordre de priorité.
À noter : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie sont réalisées au sein d’établissements qui sont autorisés à les pratiquer. Ces établissements respectent des critères qui garantissent la qualité et la sécurité de ces traitements.
Selon les cas, le ou les objectif(s) sont de :
- surveiller l’évolution de la maladie pour retarder la mise en route d’un traitement ;
- supprimer ou réduire la tumeur et/ou les métastases ;
- réduire le risque de récidive ;
- ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
- traiter les symptômes engendrés par la maladie pour assurer la meilleure qualité de vie possible.
Le choix de votre stratégie de soins est adapté à votre cas personnel
Le choix de votre stratégie de soins est adaptée à votre cas personnel. Elle dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteint : l’endroit où il est situé, son type histologique, c’est-à-dire le type de cellules impliquées, son stade, c'est-à-dire son degré d’extension, et son grade, c'est-à-dire son degré d’agressivité. Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens du bilan diagnostique.
Un bilan préthérapeutique permet d’évaluer votre fonction urinaire et votre fonction sexuelle ; il se base habituellement sur un entretien et des questionnaires (notamment le score IPSS). Ces éléments, ainsi que les caractéristiques de votre prostate (comme son volume), votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre état de santé global, les contre-indications éventuelles à certains traitements, votre avis et vos préférences sont également pris en compte.
Le choix de vos traitements fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire
Votre situation est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble au moins trois médecins de spécialités médicales différentes : urologue, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, anatomopathologiste…
En tenant compte des spécificités de votre situation et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision appelés recommandations de bonnes pratiques, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi vous proposer de participer à un essai clinique.
La proposition de traitements est discutée avec vous
Lors d’une consultation spécifique, la consultation d’annonce, le médecin vous explique les caractéristiques de votre maladie et notamment son étendue. Il vous présente la stratégie de soins retenue, les bénéfices attendus et les effets indésirables qui peuvent survenir. C’est l’occasion pour vous d’en discuter avec lui avant de donner votre avis. Parfois, plusieurs options sont possibles. Dans ce cas, et après discussion avec l’équipe médicale, le choix définitif du traitement vous appartient.
Cette consultation est importante. Il est utile d’être accompagné par l’un de vos proches ou la personne de confiance que vous avez choisie. Avant la consultation, notez toutes les questions qui vous viennent en tête et prenez le temps de les poser à votre médecin. Cet échange vous permettra de mieux comprendre et intégrer les informations données par le médecin et de prendre avec lui les décisions adaptées à votre situation.
Les modalités de la proposition de surveillance ou de traitement sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins (PPS). Il comporte les dates ou les rythmes de vos différents examens de surveillance ou de vos traitements et leur durée prévue, ainsi que les coordonnées des membres de l’équipe soignante. Après que vous avez donné votre accord sur la proposition retenue, le document vous est remis et un exemplaire est transmis à votre médecin traitant qui sera l’un de vos interlocuteurs privilégiés. Le programme personnalisé de soins peut évoluer au fur et à mesure de votre parcours de soins, en fonction de votre état de santé et de vos réactions aux traitements.
Après cette consultation avec le médecin, une consultation avec un autre membre de l’équipe soignante, le plus souvent une infirmière, vous est proposée, à vous et à vos proches. Vous pouvez ainsi revenir sur les informations qui vous ont été données par le médecin, vous les faire expliquer à nouveau ou poser d’autres questions. L’infirmière évalue aussi vos besoins en soins et soutiens complémentaires (sur le plan social, psychologique ou nutritionnel, par exemple) et vous oriente si besoin vers les professionnels concernés.
Les médecins et les membres de l’équipe soignante, mais aussi votre médecin traitant et votre pharmacien, sont là pour vous accompagner. Ce sont vos interlocuteurs privilégiés ; n’hésitez pas à leur poser toutes vos questions. Ces échanges contribuent à renforcer le dialogue et la relation de confiance avec l’ensemble de ces professionnels.
La personne de confiance et les directives anticipées : faire connaître vos choix
La personne de confiance est une personne que vous désignez, par écrit, qui peut vous accompagner lors des entretiens médicaux, vous aider dans vos décisions et être consultée si vous vous trouvez dans l’incapacité de recevoir des informations sur votre état de santé et d’exprimer votre volonté. Elle appartient ou non à votre famille. À tout moment, vous pouvez modifier votre choix.
Par ailleurs, il est possible d’établir, seul ou avec l’aide de votre médecin, des directives anticipées. Il s’agit d’exprimer, à l’avance et par écrit, vos choix en matière de traitements pour le cas où vous seriez dans l’incapacité de les exprimer. Les directives anticipées permettent de faire prendre en considération vos souhaits en ce qui concerne les conditions de limitation ou l’arrêt d’un traitement. Elles sont modifiables et révocables à tout moment.
Pour en savoir plus, vous pouvez consulter les fiches informatives sur les droits des usagers (La personne de confiance, Les directives anticipées) sur le site du ministère chargé de la santé.
Les traitements possibles en fonction de l'étendue du cancer
Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de l’étendue du cancer au moment du diagnostic, c’est-à-dire son stade. Pour évaluer cette extension du cancer, les médecins s’appuient sur un système de classification international, appelé TNM, basé sur :
- la taille de la tumeur (T) ;
- l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses (N, de l’anglais node, qui signifie ganglion) ;
- la présence ou non de métastases dans d’autres parties du corps (notamment os, foie, poumon) (M).
Pour les cancers de la prostate, la classification AJCC distingue 4 stades, classés de I à IV, du moins étendu au plus étendu.
Ces éléments sont définis par le bilan diagnostique.
Cancers de la prostate localisés
Un cancer de la prostate localisé (stades I et II, ainsi que certains stades III) est à un stade précoce. Il n’atteint pas les vésicules séminales ou d’autres organes.
Ces cancers sont classés en 3 catégories selon leur risque de récidive, évalué par :
- le stade de la tumeur ;
- le taux de PSA dans le sang ;
- le score de Gleason, qui mesure l’agressivité des cellules cancéreuses. Il est établi par l’examen anatomopathologique de prélèvements réalisés au niveau de la prostate au cours d’une biopsie prostatique.
Ces trois critères sont essentiels lors du diagnostic afin de définir le stade et les possibilités de traitement. On distingue alors, selon la classification de d’Amico :
- les cancers de la prostate localisés à faible risque de récidive ;
- les cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire de récidive ;
- les cancers de la prostate localisés à haut risque de récidive.
Cancers de la prostate localement avancés
Un cancer de la prostate est dit localement avancé (certains stades III et certains stades IV) lorsque la tumeur a franchi la capsule prostatique et s’est étendue localement :
- aux vésicules séminales ;
- et/ou par contiguïté, localement, à d’autres structures adjacentes à la prostate, comme la vessie, le rectum ou encore la paroi pelvienne.
Aucun ganglion n’est atteint et il n’y a pas de métastase à distance.
Cancers de la prostate métastatiques
Un cancer de la prostate est au stade métastatique (certains stades IV) lorsque le cancer a envahi soit :
- un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Il s’agit le plus souvent de ceux du pelvis, c’est pourquoi on parle d’atteinte ganglionnaire pelvienne ;
- d’autres organes, à distance, sous la forme d’une ou plusieurs métastases. Elles peuvent notamment toucher les os, le foie et les poumons.
Quels traitements, pour quel stade ?
Retrouvez les principales possibilités thérapeutiques en fonction de l’étendue du cancer au moment du diagnostic. Toutes les situations ne sont pas décrites et les différentes modalités ne sont pas classées par ordre de priorité.
Cancer de la prostate localisé à faible risque
Choix entre plusieurs modalités thérapeutiques :
- surveillance ;
- ou prostatectomie totale complétée ou non par un curage ganglionnaire ;
- ou curiethérapie ;
- ou radiothérapie externe.
Cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire
Choix entre plusieurs modalités thérapeutiques :
- prostatectomie totale complétée par un curage ganglionnaire ;
- ou radiothérapie externe complétée ou non par une hormonothérapie (durée : jusqu’à 6 mois).
Dans certains cas, une curiethérapie peut être proposée.
Cancer de la prostate localisé à haut risque
Choix entre plusieurs modalités thérapeutiques :
- prostatectomie totale complétée par un curage ganglionnaire ;
- ou traitement par radiothérapie externe, précédée ou non d’un curage ganglionnaire et complétée par une hormonothérapie prolongée (durée : jusqu’à 3 ans).
Cancer de la prostate localement avancé
Lorsque le cancer de la prostate est localement avancé, le traitement consiste en une radiothérapie externe précédée ou non d’un curage ganglionnaire et complétée par une hormonothérapie prolongée (durée : jusqu’à 3 ans). Des soins visant à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie sont mis en œuvre.
Cancer de la prostate métastatique
Lorsque le cancer de la prostate est au stade métastatique, l’hormonothérapie est le traitement de référence. Dans certaines situations cliniques, elle peut être associée à une chimiothérapie. Des soins visant à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie sont mis en œuvre. Il peut s’agir d’un traitement médicamenteux ou d’une radiothérapie symptomatique.
Comment la stratégie de soins est-elle déterminée ?
Selon votre situation, le ou les objectif(s) sont de :
- surveiller l’évolution de la maladie pour retarder la mise en route d’un traitement ;
- supprimer ou réduire la tumeur et/ou les métastases ;
- réduire le risque de récidive ;
- ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
- traiter les symptômes causés par le cancer pour vous assurer la meilleure qualité de vie possible.
Une stratégie de soins personnalisée
Le choix de votre stratégie de soins est adapté à votre cas personnel. Il dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteint, notamment :
- son type histologique, c’est-à-dire le type de cellules impliquées ;
- son stade, c'est-à-dire son degré d’extension ;
- son grade, c'est-à-dire son degré d’agressivité.
Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens du bilan diagnostique.
Un bilan préthérapeutique permet d’évaluer votre fonction urinaire et votre fonction sexuelle ; il se base habituellement sur un entretien et des questionnaires (notamment le score IPSS). S’y ajoutent les caractéristiques de votre prostate (comme son volume), votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre état de santé global et les contre-indications éventuelles à certains traitements. Votre avis et vos préférences sont également pris en compte.
Votre situation est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble au moins trois médecins de spécialités médicales différentes : urologue, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, anatomopathologiste…
En tenant compte des spécificités de votre situation et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision appelés recommandations de bonnes pratiques, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi vous proposer de participer à un essai clinique.
Participer à un essai clinique sur les cancers de la prostate
L’équipe médicale peut vous proposer de participer à un essai clinique. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec la participation de patients.
Les cancers de la prostate font l’objet de nombreuses études qui visent notamment à :
- tester de nouveaux traitements anticancéreux (médicaments de chimiothérapie, d’hormonothérapie, d’immunothérapie ou de thérapie ciblée) ;
- évaluer différentes façons d’utiliser les traitements existants, notamment pour améliorer leur efficacité ou réduire leurs effets indésirables ;
- comparer l’efficacité des médicaments utilisés pour soulager les symptômes (médicaments pour faciliter la consolidation osseuse ou contre la douleur par exemple) ;
- expérimenter de nouvelles techniques d’imagerie utilisées pour le diagnostic ou le suivi, ou de nouvelles modalités de traitements (comme le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)).
Chaque essai clinique a un objectif précis. Pour participer, les patients doivent répondre à un certain nombre de critères, appelés critères d’inclusion, spécifiques à chaque essai.
Les essais cliniques sont indispensables pour faire progresser la recherche et, à terme, la manière dont les patients sont soignés. C’est grâce à ces études que des avancées sont réalisées en matière de traitements contre les cancers. Dans certains cas, un essai clinique peut vous permettre d’accéder à un nouveau traitement.
Si vous participez à un essai clinique et que le traitement administré ne vous convient pas, le médecin peut décider d’y mettre fin et vous proposer un autre traitement. À tout moment, vous pouvez également décider de quitter un essai clinique et de recevoir un autre traitement.
Vous ne participerez jamais à un essai clinique sans avoir donné votre consentement écrit. Personne ne fera pression sur vous pour obtenir votre consentement. Votre refus ne modifiera en rien la qualité des soins qui vous sont donnés.
Traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
Un traitement par ultrasons focalisés de haute intensité a pour but de détruire la prostate et la tumeur par la chaleur. Au moment de la parution de ce dossier web, le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité est en cours d’évaluation et ne doit être réalisé que dans le cadre d’essais cliniques, par une équipe entraînée à cette technique. Certains patients atteints de cancers de la prostate localisés peuvent être inclus, dans des conditions très précises.
En pratique, il utilise des ultrasons émis par une sonde endorectale (introduite dans le rectum du patient). La sonde est recouverte d’un ballonnet contenant un liquide réfrigéré. Ce liquide permet de maintenir la paroi du rectum à une température constante pendant toute la durée du traitement. La sonde permet à la fois de voir la prostate et de la traiter.
Le faisceau d’ultrasons focalisés est émis sous forme de tirs qui durent 5 secondes. Ces tirs d’ultrasons provoquent une élévation brutale de la température dans la zone traitée, ce qui détruit définitivement les tissus placés dans cette zone. Chaque impulsion détruit ainsi une petite zone de prostate. La sonde endorectale est déplacée légèrement entre chaque impulsion et les tirs d’ultrasons répétés. Trois à quatre cents tirs environ sont nécessaires pour traiter la prostate dans sa totalité. Le nombre précis de tirs dépend du volume de la prostate.
Des effets indésirables à long terme peuvent survenir, notamment des troubles de l’érection, un rétrécissement de l’urètre et du col vésical, ainsi qu’une incontinence urinaire.
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