Les Prestations financières de l'Assurance maladie

Si vous êtes reconnu en affection de longue durée (ALD), les dépenses liées à votre maladie sont couvertes à 100 % par la Caisse d’assurance maladie dont vous dépendez, sur la base du tarif des remboursements fixé par la Sécurité sociale. Cependant, certains frais ne sont pas pris en charge.

Tout d’abord, une participation financière est déduite de vos remboursements pour les consultations, les médicaments, les déplacements… Il s’agit de la participation forfaitaire et de la franchise médicale. De même, certains frais ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie (forfait hospitalier, chambre individuelle, dépassements d’honoraires). C’est ce que l’on appelle le reste à charge.

Renseignez-vous auprès de votre mutuelle ou complémentaire santé pour savoir si ces frais peuvent vous être totalement ou partiellement remboursés.

Toutes les personnes sont concernées par la participation forfaitaire et la franchise médicale, sauf les mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l'aide médicale de l’État (AME)  et les femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse.

La participation forfaitaire et la franchise médicale

La participation forfaitaire s’élève à 2 euros pour chaque consultation médicale, dans la limite de 8 euros par jour par professionnel de santé.

La franchise médicale est de :

• 1 euro pour chaque boîte de médicament prescrite, sans limite journalière ;
• 1 euro sur les actes paramédicaux (effectués par un infirmier, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, un pédicure, etc.) réalisés en ville ou dans un centre de santé (plafond journalier de 4 euros) ;
• 4 euros à chaque transport dès lors qu’ils sont remboursés par l’Assurance maladie (plafond journalier de 8 euros), sauf transport d’urgence.

La franchise n’est pas appliquée pour les médicaments ou actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation à domicile ou en milieu hospitalier. Cette franchise est plafonnée dans la limite de 50 euros par an toutes franchises médicales confondues.

Ces sommes sont déduites au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d’Assurance maladie. En cas de dispense d’avance de frais (tiers payant), la franchise est déduite lors du remboursement suivant ou réclamée directe- ment à l’usager. Le montant total de la franchise médicale et de la participation forfaitaire ne peut dépasser 50 euros, pour chacune, par année civile ce qui porte la participation annuelle au titre de ces deux contributions à 100 euros maximum. Pour en savoir plus sur la franchise médicale, se rendre sur le site de l’Assurance maladie.

En savoir plus sur la franchise médicale.

Le forfait hospitalier

Lorsque vous êtes hospitalisé, les soins en rapport avec votre affection de longue durée (ALD) sont couverts à 100 %, à l'exception du forfait hospitalier journalier qui correspond à votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien (fixé par arrêté ministériel, le montant du forfait hospitalier s’élève à 20 euros par jour, y compris le jour de sortie).

Il existe des exonérations du forfait hospitalier pour :

• les personnes qui viennent à l’hôpital pour recevoir des soins médicaux ou chirurgicaux mais qui n’y sont pas hébergées ;
• les personnes qui bénéficient d’une pension militaire ;
• les enfants et des adolescents de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• les personnes dont le cancer a été reconnu comme maladie professionnelle ;
• les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État ;
• les assurés sociaux d’Alsace Moselle ;
• les nouveau-nés et femmes enceintes hospitalisées durant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement, ou pendant les 12 jours suivant l’accouchement.

La chambre particulière

Pendant votre hospitalisation, vous souhaiterez peut-être une chambre particulière, avoir une télévision et, si besoin, obtenir un lit d'accompagnement pour l'un de vos proches. Ces frais de confort personnel ne sont pas pris en charge par votre caisse d'assurance maladie. Cependant, votre mutuelle peut éventuellement régler une partie de ces frais. Renseignez-vous auprès d'elle. La complémentaire santé solidaire (C2S) ne rembourse pas ces dépenses.

Si la chambre particulière vous est attribuée sur prescription médicale, si l’établissement de santé ne compte que des chambres individuelles ou si faute de place et de manière générale, vous ne l’avez pas demandée, cette chambre particulière ne peut pas vous être facturée. 

Si des proches souhaitent rester près de vous pendant votre hospitalisation, l’accueil de l’hôpital peut vous indiquer les possibilités d’hébergement à proximité.

Les soins à domicile

Si vous avez une prescription médicale, les soins infirmiers à domicile et la location de matériel médical seront pris en charge par votre caisse d’assurance maladie. Les aides à la personne peuvent également être remboursées partiellement ou totalement, sur prescription médicale.

S’il existe des restes à charge, vous pouvez solliciter votre organisme de complémentaire santé.

Les dépassements d'honoraires

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher de façon claire et lisible leurs honoraires et tarifications d’actes et de prestations, ainsi que le tarif de remboursement par l’Assurance maladie.

Les professionnels de santé autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire à facturer des prestations au-delà des tarifs fixés par l’Assurance maladie, sont tenus de remettre au patient une information écrite dès lors que le dépassement est supérieur à 70 euros (ils sont tenus d’informer les patients même lorsque le montant du tarif est inférieur à 70 euros). Cette information doit être faite avant l’exécution des actes. Vous devez donc obligatoirement être informé lors d’une consultation ou d’une hospitalisation, des dépassements d’honoraires éventuellement pratiqués par le médecin qui sont susceptibles de rester à votre charge.

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel c’est-à-dire celui fixé par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés, sauf en cas de demande exceptionnelle de votre part : visite en dehors des heures d’ouverture habituelle de votre médecin par exemple. Dans ces cas-là, les dépassements d’honoraires ne vous seront pas remboursés.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique les honoraires libres : le médecin est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Ces dépassements ne seront pas remboursés par votre caisse d’assurance maladie mais peuvent l’être par votre complémentaire santé selon le contrat souscrit. Les honoraires des médecins non conventionnés sont très peu pris en charge par l’Assurance maladie.

Le remboursement des frais de transports 

Votre caisse d’assurance maladie peut rembourser les frais de transport prescrits par votre médecin lorsqu’ils concernent des soins ou des traitements en rapport avec votre affection de longue durée (ALD). Ces transports sont pris en charge uniquement sur prescription.

Sauf dans les situations d’urgence, la prise en charge de certains transports nécessite d’obtenir l’accord préalable de l’Assurance maladie pour :

• les transports de longue distance (plus de 150 kilomètres aller) ;
• les transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 kilomètres aller, sur une période de 2 mois, pour un même traitement) ;
• les transports en bateau ou en avion de ligne.

L’absence de réponse dans un délai de 15 jours vaut acceptation de la prise en charge.

Quels transports ?

C’est le médecin qui évalue le moyen de transport le plus adapté. Les transports possibles sont les transports en voiture particulière ou en commun ou, pour les personnes ne pouvant se déplacer autrement, les transports assis professionnalisés (de type taxi conventionné, véhicule sanitaire léger (VSL) ou ambulance).

Si la prescription concerne un transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné) et si votre état de santé le permet, un transport partagé vous est proposé. La personne qui l’organise vous en explique les modalités. En cas de refus de votre part, pour certains transports et dans certaines conditions, vous ne bénéficierez pas de la dispense d’avance des frais. Cette mesure concerne exclusivement les transports liés aux soins itératifs, c’est-à-dire les transports réguliers et programmés (par exemple dans le cadre de traitements médicamenteux systémiques du cancer ou de séances de radiothérapie).

Si vous choisissez d’utiliser un taxi, une dispense d’avance des frais est possible, sous réserve qu’une convention entre les organismes locaux d’assurance maladie et les entreprises de taxi ait été homologuée par le préfet. Pour être remboursé, vous devez respecter le mode de transport prescrit, sauf si vous avez recours à un mode de transport moins onéreux. Vous pourrez alors aussi bénéficier d’une prise en charge.

La liste des taxis conventionnés est disponible auprès de votre Caisse d’assurance maladie. Vous pouvez obtenir des informations en appelant le 3646 (coût d’un appel local à partir d’un poste fixe) ou en consultant son site ameli.fr. Un logo de couleur bleue « Taxi conventionné – Organismes d’assurance maladie », placé sur la vitre arrière droite du taxi, permet d’identifier qu’il est conventionné.

Si vous utilisez un taxi non conventionné, le coût de votre déplacement ne sera pas remboursé par l’Assurance maladie et restera intégralement à votre charge.

L’Assurance maladie garantit la prise en charge dans la structure la plus appropriée et la plus proche. Si vous choisissez un établissement de santé plus éloigné, votre caisse pourra réduire le remboursement de vos frais de transport.

Pour plus de précisions sur les situations qui ouvrent droit à une prise en charge des transports, vous pouvez consulter le site de l’Assurance maladie.